张 羡,罗 新
( 暨南大学附属第一医院,广州 510630)
阴道半封闭术属于中盆腔第二水平的传统盆底
重建术,它始于 19 世纪初,并于 19 世纪中叶后期发
展成熟。1823 年 Nicolas Geradin 提出剥离部分阴道
前、后壁黏膜后缝合,治疗 POP 的构想。1867 年
Neugebauer 分别切除阴道前、后壁 3cm × 6cm 黏膜
组织后,缝合阴道前后壁,实施了封闭阴道的手术,
而 10 年后的 1877 年,LeFort 改良了 Neugebauer 的
手术,详细报道了手术方法并予以推广,形成了经典
的阴道半封闭术,因而又称 LeFort 手术( LeFort col-
pocleisis) 。该手术的做法主要是通过缝合矩形切除
阴道前后壁之后的创面,逐步将脱垂的子宫回纳至
盆腔,最终将阴道前壁下的膀胱筋膜与阴道后壁下
的直肠前筋膜缝合成一体,阴道闭合在第二水平形
成纵隔,填充代替了原中盆腔的阴道,其目的是缓解
患者的盆腔脏器脱垂( pelvic organs prolapse,POP)
症状,解决 POP 对患者生活质量的影响。但该术式
并不能纠正盆腔的解剖缺陷,是一种姑息解救性手术。
1 手术适应证和禁忌证
阴道半封闭术是保留子宫的手术,其病例的选
择应符合以下要求: ( 1) 没有配偶或没有性生活要
求的老年女性; ( 2) 患重度子宫脱垂( POP-Q 评分Ⅲ
~ Ⅳ度) 伴或不伴有阴道前壁或后壁膨出; ( 3) 应用
子宫托失败或治疗效果不佳; ( 4) 患者年老体弱,患
有基础疾病,不能耐受长时间手术; ( 5) 排除了宫颈
和子宫病变; ( 6) 最好是无压力性尿失禁者。下列
情况不宜施行手术: ( 1) 有不规则阴道流血和绝经
后阴道流血史; ( 2) 严重的阴道和宫颈炎症、感染、
溃疡等; ( 3) 宫颈上皮内病变、宫颈癌和子宫内膜癌
可疑患者; ( 4) 严重的慢性疾病暂不能耐受任何手
术。
2 术前检查和术前准备
术前应详细询问患者病史,了解患者的一般情
况,并进行全面的体格检查和妇科检查及辅助检查。
对适合行阴道半封闭术的患者及其家属进行详细的
术前宣教,使其对选择该手术有充分知情并同意。
每天以 0. 5% 聚维酮碘溶液擦洗阴道 2 次,无禁忌
者给予雌三醇软膏( 欧维婷,Ovestin) 阴道局部擦涂
3 ~ 5 天; 合并阴道炎者根据白带常规的结果和感染
类型积极治疗并复查; 对于慢性疾病患者,邀请各相
关科室会诊治疗,术前将高血压患者血压控制在
140 ~ 150mmHg /90 ~ 95mmHg 以下,心功能纠正到
Ⅰ ~ Ⅱ级,糖尿病患者空腹血糖水平控制在 7 ~
8mmol / L 以下; 请麻醉科评估手术麻醉风险; 术前 3
天患者进无渣半流质饮食,术前 1 天傍晚给予泻药
促进排便,术前常规禁食禁水 8h,手术当日早晨灌
肠 1 次。
术前血、尿常规,生化全项,肝功肾功,凝血功
能,血电解质,常规心电图,胸部 X 线正侧位片,盆
腔 B 超,白带常规,宫颈液基细胞学检查( TCT) 属必
须的检查。根据患者基础疾病和临床症状,选做检
查 24h 动态心电图,心脏彩超,肺功能检查,盆腔
MRI,阴道镜及宫颈活组织检查,诊刮子宫内膜检查
以排除子宫体、宫颈的癌前病变及癌变。对合并尿
失禁患者行尿流动力学检查以明确尿失禁类型。
3 手术实施要点及术后管理
手术方法主要是将阴道前后壁各切除一块相等
大小的矩形黏膜瓣,然后将阴道前后壁残端相对缝
合以封闭大部分阴道,形成新的阴道前庭凹陷,可同
时行第三水平的会阴体修补术。术后患者阴道内形
成一纵隔,生殖道裂隙长度缩小至 2cm,会阴体高度
达 5 ~ 6cm。具体方法如下: ( 1) 患者取膀胱截石
位,宫颈钳牵引宫颈,由宫颈外口上方约 2cm 处切
开分离阴道壁黏膜,呈长方形切口,宽度约 3 ~4cm,
前壁切开分离长度可至尿道外口下方的尿道下沟水
平,后壁切开分离长度近处女膜内侧缘,去除游离的
前后壁阴道黏膜瓣,创面彻底止血( 图 1A、B) 。( 2)
稍游离宫颈外口前后切缘处阴道壁残端约 1cm,以
便间断对位缝合残端阴道壁边缘能包绕宫颈外口,
并形成一条能引流宫颈分泌物的通道; ( 图 1C、D) 。
( 3) 对称间断上下缝合阴道前后壁两侧切缘,使子
宫体、宫颈逐渐还纳盆腔,让阴道前后壁创面的筋膜
层紧贴,缝合过程中阴道前后壁筋膜创面过大或还
有出血,可梅花点状间断缝合数针,以不留死腔; 当
缝合至阴道外口方向时,关闭缝合阴道前后壁切缘,
最后在原中盆腔阴道位置形成纵隔。术毕后新成形
的阴道纵隔两侧应有侧孔便于分泌物引流( 图 1E ~
H) 。( 4) 常规行第三水平的会阴体修补术,加固肛
提肌。术前有压力性尿失禁( stress urinary inconti-
nence,SUI) 者可于尿道中段加做无张力尿道悬吊术
TVT-O、TVT-S 或 TVT。
术后均应用抗生素预防感染,留置导尿 3 ~ 5
天,给予流质饮食 2 ~3 天,以控制及延迟排便,减少
感染可能,利于伤口愈合。术后 1 个月于门诊复查,
了解患者恢复情况、外阴切口愈合情况、排尿排便情
况等,行腹部 B 超检查盆腔情况。首次复查后,如
无特殊,每 3 个月复查 1 次至术后 1 年后每半年复
查 1 次。
4 手术注意点和经验体会
仅有子宫脱垂、阴道膨出,还有膀胱、直肠等盆腔器
官的解剖位置改变,术中要充分检查盆腔器官的结
构位置,以免误伤。金属导尿管导尿时可同时查探
膀胱的最低位置及其与宫颈、阴道的解剖关系,肛诊
了解直肠的位置和膨出情况。
4. 2 准确分离阴道筋膜层 切开阴道壁前可由阴
道筋膜间隙注射生理盐水,形成水垫分离阴道壁黏
膜,便于找准组织分离层次,避免误伤。找到阴道壁
黏膜层次后,一手牵拉已游离的阴道壁,并用示指推
顶即将剥离的阴道筋膜,另一手握组织剪分离剪开
阴道筋膜,手指与组织剪尖相互触知( “对话”) ,以
确定正确的分离剪开层次。
4. 3 可靠地止血 切除部分阴道壁黏膜后创面要
彻底止血,可用电刀对创面出血点电凝止血,防止渗
血、血肿形成等术后并发症。
4. 4 包埋多余膨出组织 切除部分阴道壁黏膜后,
如出现膀胱和直肠黏膜薄弱膨出面积过大状况时,
可分别以荷包缝合还纳加固。
4. 5 包埋缝合宫颈 缝合宫颈外口一端的阴道壁
边缘时,应注意先分离约 1cm 的黏膜,以便能包埋
缝合宫颈并留有隧道,以便宫颈黏液的引流通畅。
4. 6 缝合两侧缘阴道黏膜 切除部分阴道壁黏膜
的宽度应恰当,大约为 3 ~ 4cm,以防缝合两侧缘阴
道壁黏膜新形成的纵隔过窄,两侧所留有的引流侧
隧道过大,增加脱垂复发的风险,两侧隧道孔大小以
直径约 0. 5cm 为宜。若两侧缘阴道壁黏膜切除过
宽,新形成的纵隔过小,可能导致引流不畅。术中可
以用弯止血钳插入侧孔道探查通畅情况,酌情于孔
道内留置引流条 1 ~2 天。国外文献报道
[1,2],侧孔道引流不畅可导致子宫积脓、盆腔脓肿等严重并发症。
4. 7 横行关闭远端阴道前后壁 游离切除阴道前
壁黏膜时,注意保留尿道外口内 3cm 即尿道下沟水
平的阴道黏膜,以减少最后关闭缝合阴道前后壁切
缘时对尿道牵拉造成的术后尿失禁( urinary inconti-
nence,UI) 或排尿方向的改变,同时为术后可能发生
的 SUI 预留抗尿失禁手术空间。
4. 8 新的会阴体成形 同时行第三水平的会阴体
修补术新建的阴道前庭凹陷和增高的会阴体“门
槛”,以及肛提肌折叠缝合术缩小生殖道裂隙,均可
加强阴道纵隔的支撑作用,减少术后脱垂的复发。
5 并发症及其防治
5. 1 出血、血肿 与术中止血不彻底或患者凝血功
能异常有关; 术前应做好实验室检查,评估患者出血
风险,术中创面止血一定要彻底,如有必要可创面局
部应用止血药物、材料等。
5. 2 膀胱、直肠损伤 与解剖结构不熟,阴道壁分
离层次不清有关; 术前可局部应用雌激素软膏≥14
天,促进阴道黏膜增厚,便于术中分离; 术中应进行
常规的膀胱、直肠解剖位置检查; 术前做好肠道准
备,万一出现膀胱、直肠损伤,可于术中直接修补缝
合。
5. 3 术后感染、子宫积脓 多为侧孔通道引流不畅
所致。术前应注意纠正阴道感染征兆; 术中明确引
流孔通畅情况。如出现严重的术后脓肿、积脓等感
染,应积极抗感染,并行子宫切除术挽救患者生命。
5. 4 脱垂复发 主要与阴道前后壁黏膜切除过窄,
新形成的纵隔过小,两侧缘缝合后留置的引流隧道
过大有关; 阴道前后壁黏膜切除的宽度应以阴道周
径的 3/4 ~4/5 为佳,或术后形成隧道引流侧孔以直
径 0. 5cm 左右为宜。一旦出现脱垂复发,可根据患
者情况加行完全阴道封闭术。
5. 5 术后 UI 据报道,术后尿失禁发生率高达
13% ~ 27%[3 -5]。发生机制可能为脱垂掩盖了原来
的隐匿性 SUI 或缝合阴道前后壁时阴道外口前壁处
缝线向下牵拉膀胱颈或尿道所致; 术前根据患者情
况可行尿流动力学检查,以评估是否存在漏尿、尿道
闭合压低和膀胱过度活动等,如存在明显异常,可在
施行阴道半封闭术的同时行尿道折叠术或经闭孔行
无张力尿道中段悬吊术( TVT、TVT-O 或 TVT-S) ; 术
后出现 UI 也可增行尿道中段悬吊术,患者症状均有
明显改善。
6 术式评估
随着我国人口老龄化加速和预期寿命的延长,
盆腔脏器脱垂的发生、发展和发现日益增多,严重影
响了老年妇女的生活质量。老年女性随着生理功能
衰退,常合并多种内外科疾病,其心、肺、肾等功能损
害,手术耐受性差。如进行子宫切除、阴道壁修补等
手术,手术时间长、范围广、创面大、失血多,极易造
成严重的心脑血管并发症,且术后康复较慢。而阴
道半封闭术手术方法简单,便于基层医院开展,手术
时间短,对生命体征干扰少,术后康复快,严重并发
症罕见。尤其是该手术治疗效果非常显著,Fitzger-
ald 等总结了 38 年的文献表明,手术的成功率 91%
~ 100%[6],Misrai 等总结近 18 年的文献,得出手术
成功率接近 100% 的结论[7],故该手术可作为治疗
高龄老年体弱合并多种基础疾病 POP 患者的最适
宜选择。
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